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保险投保要坚持四项基本原则,保险为什么拒赔

摘要:简介: 花了钱,买了保险,发生了不幸,保险公司却拒赔。上海的徐先生最近很郁闷:在汇丰人寿买了款高端商业医疗住院保险,出险后经保险公司委托第三方机构同意后赴香港进行治疗并花了7万多元医疗费用,谁知保险公司此时却以客户投保时未如实告知为由拒赔。...

  理财周报记者 姜欣蔚 蔡嵩婷/文

买保险之前说好的什么都保!出险了什么都赔!但现实生活中,无论是意外险、寿险,健康险等,保险公司拒赔的事件频频出现,导致“保险是骗人的”的声音越来越多,听多了或许你也会相信,但事实是这样吗?那为什么会发生拒赔呢?

简介:花了钱,买了保险,发生了不幸,保险公司却拒赔。上海的徐先生最近很郁闷:在汇丰人寿买了款高端商业医疗住院保险,出险后经保险公司委托第三方机构同意后赴香港进行治疗并花了7万多元医疗费用,谁知保险公司此时却以客户投保时“未如实告知”为由拒赔。

  之所以很多处于理赔纠纷中的投保人觉得冤枉,是因为很多人并不是主观故意隐瞒,而是因为很多客观因素导致未能如实告知。

拒赔的理由千千万,简而言之就一句话“不在理赔范围”, 下面来举例说明:

点评:保险推销员一开始做推销的时候为了能卖得出去,一定会说得天花乱坠,迎合了人人都会有的贪念。而这也注定将为以后的纠纷埋下隐患。

  大多投保人不知道到底哪些项目需要如实告知,在非专业人士的眼里,很多事情与保险保障内容没有联系。同时,除去这些自身原因,有些保险代理人出于业绩考虑,也会对投保人产生误导。在已发生的纠纷中,作为保险理赔重要依据的病历也是根源之一,这个本来是医生诊断参考的记录书,却成了保险理赔的第三方证据。

1、投保未如实告知(可参考你的保险安全吗?)

对此,笔者认为,天下无免费得午餐。投保人投保一定要坚持四项基本原则。

  过失性未告知不会一律拒赔

投保人不履行告知义务,不论是出于故意还是过失,保险公司对于已经发生的保险事事故有权拒付保险金,也就是说,你的保险等于白买了,这也是很多人被拒赔的主要原因。投保人不履行告知义务,双方当事人订立合同的基础丧失,保险公司就能取得法律赋予的合同解除权。没有有效的保险合同,就不存在理赔基础。

首先,投保人选择保险的时候一定要货比三家,踏踏实实找一份适合自己的,又比较实际的保险,那些被誉为“性价比最高”、“物超所值”之类的咱就免了。

  某保险公司理赔部负责人阎先生告诉

2、保险事故与投保险种不符

其次,投保人投保时一定要实话实说,切莫隐瞒。投保人或被保险人没有履行如实告知义务,是保险公司出险之后具备的主要原因,有统计说,目前80%以上的保险拒赔案是由于客户在投保时没有“如实告知”引起的。保险合同有个重要原则,就是“如实告知”义务,市民投保时一个小小的“隐瞒”,就会失去日后索赔的权利。

理财周报记者,根据保险法规定,如果隐瞒的病情与出险发病有直接关系,并且投保时隐瞒的情况影响到保费计算或承保与否,那么才会认定投保人未履行如实告知义务,保险公司才有权力拒赔或解约。

在保险理赔前需要分清楚自己的投保险种,比如意外伤害对应意外险、意外身故对应意外与寿险、生病对应健康险,每种保险都有对应的保障责任;买什么保险,就承担什么保障责任。

特别需要提醒的是,消费者履行如实告知义务时,一定要在投保单上填写被保险人的身体状况。若消费者仅做口头告知,而没有在健康告知栏中填写,保险公司可以以“隐瞒”病情为由拒赔。

  泰康人寿北京分公司业务管理部资深核赔师程旸也表示,“客户对医学和保险知识相对缺乏,对自己身体状况也难以准确判断。所以不能苛求投保人在投保时知无不言,言无不尽。如果未告知内容与出险事故之间没有明显联系,就不会对理赔产生太多影响。”

总不能拿着个重疾的保单去要求保险公司进行意外伤害的理赔,他们就是想赔都找不到理由啊……

第三,要研读条款,掌握术语。保险条款术语拖沓晦涩。保险代理人在销售保单时,时常发生夸大保单的保障性和收益性,刻意回避免责条款的情况。由于消费者保险专业知识还比较匮乏,因此对保险条款中的某些专用术语往往会“想当然”地去理解。

  阎先生告诉记者他参与经办的一个案例。毕女士一年前曾购长期寿险,并附加重大疾病险和住院补贴,年保费4000元左右。一年之后,毕女士因为甲状腺肿瘤开刀住院,一个多月后又查出罹患子宫颈癌,然后一并申请理赔。核赔过程中,保险公司发现毕女士在投保时已经患有甲状腺肿瘤,但并未告知。考虑到甲状腺肿瘤属于良性肿瘤,且发病几率较高,所以保险公司认定毕女士过失隐瞒。而二次核保的结论是,如果当初毕女士告知该症状,保险公司也不会拒保,但会针对甲状腺疾病进行加费或免责,对于子宫颈癌的承保有效。最终结果是甲状腺疾病拒赔,并列入免责范围,对子宫颈癌赔付10万元人民币,并豁免该保单今后所有保费。

3、出险情况是否涉及免责条款

第四,还应该要考虑责任,不要只图便宜。俗话说“一份钱一份货”。保险也是如此,不能光看买一份保险花了多少钱,而要搞清楚这一份保险的保险金是多少,保障范围有多大,要全方位地考虑保险责任。

  “理赔是一个综合性工作,更要关注人性化因素。”阎先生告诉记者,“进行理赔时必须综合考虑各方利益,包括投保人的实际情况、社会影响、企业形象等。现在许多保险公司设立基金会或是参与捐款,但是我觉得如果能够将钱更多地用于赔付,那么对于投保人、对于公司、对于社会,可能收益会更大。”

保险条款中清楚地标明保险责任免除范围,免责条款包括违章驾驶(酒驾、无照驾驶等)、犯罪行为等,在此范围内的出险是不需保险公司负责的。简单来说保险公司不会为消费者主动作死的行为买单。

不然到时候吃亏的一定是你,鸡飞蛋打一场空。

  代理人误导害己害人

4、未及时报案

TAGS:投保四项基本原则坚持保险

  除去自身原因,投保人在填写健康告知书时,还易受到保险代理人的误导。

最好的例子就是车险方面,车辆务必在出险48小时内报案,超出时间保险公司有权拒赔;而人身险一般为出险10天内报案。报案时间延长不仅容易造成取证困难,无形中拉长了保险公司审核与理赔时间。

  对保险公司来说,健康告知书是判断是否承保或者增加保费的重要依据。如果被保险人身体状况较差,可能会做出拒保或者要求增加保费的决定。个别保险代理人出于业绩考虑,有时会建议投保人对一些疾病进行隐瞒。

5、观察期内发生风险

  2007年1月,窦某从某保险公司购买了一份附加住院保障津贴险及住院医疗险的健康险,投保告知无异常,保单正常承保。2007年4月,被保险人窦某因高血压及颈椎病住院治疗,并随即向保险公司提出理赔申请。

健康保险都有观察期的条款约定,主要为了防止逆选择的出现,常见的是90或180天,期间发生疾病保险事故,被保险人是无法获得保险赔偿的。意外事故不受观察期限制,所以在挑选健康险时,尽可能选择免观察期相对较短的保险。

  保险公司经调查发现,窦某投保前有高血压病史,且规律服药治疗,因此做出投保时未告知既往病史,保单解约,理赔拒付处理的决定。

6、理赔材料是否齐全

  窦某解释说,自己虽患高血压但一直没有住院,便认为不需要书面告知,但已对代理人进行了口头告知。保险公司经与代理人核实,代理人承认出于业绩考虑,故意帮客户隐瞒了既往病史。保险公司于是对该代理人进行了处罚,但拒绝理赔的事实已经无法改变。

理赔所需的材料除了保险合同与被保人身份证、银行卡外,还需出险证明。

  程旸表示,填投保单时要仔细阅读条款,不明白的地方要问清楚。如果对代理人的解释感觉不满意,可以进一步到公司了解和咨询,不要盲目在保险合同上签字。对代理人提出的隐瞒病情等明显违反如实告知义务的建议,更是要坚决拒绝,否则理赔中受害的是自己。

如交通意外,需交通部门责任认定书;

  检查病历有助减少麻烦

门诊医疗,则需就医诊断证明、看病收据、处方、病历、缴费清单、检查报告等;

  无论是寿险还是健康险,在出险后的核赔过程中,医院提供的病历、治疗方案等资料都是非常重要的证据,因此,医院也成了如实告知问题中重要一方。

住院医疗所需材料与门诊医疗基本相同,但还需要检查报告、入院出院志、病程记录等。

  由于病人对于疾病专业知识并不了解,同时对医生充满信任,质疑病历者凤毛麟角。即使发现病历中的问题,想要改动也绝非易事。但由于病历书写失误造成投保人无法正常理赔的案例却不在少数。这种情况下,投保人只能哑巴吃黄连。

各家保险公司所需的理赔材料大同小异,实际理赔时还需与理赔人员进行确认。但缴费单据一定要留存好,且证明类单据一定要盖公章!

  一边是有问题的病历得不到修改,一边却是有关系的投保人可以随意出具病历错误证明。阎先生告诉记者,他曾经办过这样的案例。一位投保人在投保一年后出险,理赔部在核赔时发现其病历中明确记载“患病3年”,且陈述人就是投保人,故以投保人未如实告知拒赔。但是投保人随后又提供了一张由该医院医务科出具的证明,证明其病例中的“3年”是医生误写,实际情况为“2年”。即使患病期为两年,仍然是在投保以前,所以保险公司仍然拒赔。没想到,不久后投保人又出示了一张该医院行政办公室的证明,说明其患病期为“1年”。在核赔人员多次询问下,医院相关人士不得不私下承认该投保人与医院高层颇有渊源,所以医务科和办公室才会被迫为其出具证明。

保险理赔并没有想象中的那么难,只要事先阅读清楚保险条款,确认自己应有的保障,准备好理赔材料,及时报案,都能够在短时间内获赔。只要符合保险条款中保险事故定义的理赔,无论你买的是大公司还是小公司的保单,保险公司一定会赔,槪无例外。而且各地保监局也会提供消费者保护机制,保护投保人/被保险人的合法权益。

  资深医疗工作者陈女士告诉记者,如果病人与医生比较熟悉,医生在填写病历前都会询问病人是否购买了商业保险,大概条款怎样。在掌握这些情况后再填写病历,使得病历内容能够“符合”保险合同中的相关规定。

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  平安人寿北京分公司两核管理部经理姚斌提醒投保人,如实告知义务并不仅限于身体状况,还包括被保险人的年龄、职业、工作单位等基本情况。这些情况均影响到保险公司对客户风险的判断,并最终影响到决定是否承保。

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